Sprache / Язык: Deutsch Русский
Здоровье

Проект "Здоровье"

Основная задача первого этапа проекта "Здоровье" - укрепление первичного звена здравоохранения. Это, в первую очередь, поликлиники, в которых сегодня укомплектованность врачами составляет 56%, износ оборудования 65%, основных фондов 30%, средний возраст врачей 52 года.

Как национальный проект "Здоровье" сделать эффективным

"Сейчас 75 пациентов из 100 участковый терапевт отправляет к узким специалистам, которые просто не справляются с таким объемом работы. Первичное звено должно взять на себя большую нагрузку, чтобы работа узких специалистов стала более эффективной." "Мы считаем, что должны быть заняты почти все ставки врачей первичного звена. При этом должно сократиться количество узких специалистов в поликлинике". (из интервью зам.министра В.И.Стародубова).

На первом этапе будут решаться две основные проблемы: слабое материально-техническое оснащение поликлиник и проблема кадров, в первую очередь, участковых терапевтов. После значительного увеличения зарплаты произойдет заполнение их ставок более квалифицированными врачами за счет узких специалистов и притока молодых врачей, ныне не желающих работать на участках из-за низкой зарплаты.

В результате, несомненно улучшится качество медицинского обслуживания. Пациенты будут приходить в отремонтированные поликлиники, обставленные хорошей мебелью и компьютерами, уменьшится время "сидения" в очередях к врачам и "на анализы". Врачи будут уделять пациентам больше времени и беседовать с ними более доброжелательно.

Все это безусловно хорошо, однако в качестве конечной задачи проекта "Здоровье" провозглашается не улучшение больничного сервиса, а улучшение показателей здоровья населения. Но за счет чего это должно произойти пока не ясно. В качестве источников улучшения здоровья называются абстрактные вещи вроде увеличения доступности медицинской помощи или усиления "профилактической составляющей" медицины.

Не хотелось бы очередного повторения "Хотели как лучше, а получилось как всегда!", поэтому необходимо сделать то, что похоже пока не сделано.

Необходимо произвести объективную оценку сложившейся ситуации не только в здравоохранении (выше названные материально-технические и кадровые проблемы первичного звена), но и в самой медицине. Необходимо, в частности, оценить её реальные возможности по профилактике и лечению наиболее распространенных заболеваний, определяющих показатели здоровья населения. Иначе говоря, надо выяснить, есть ли у медицины потенциал, ресурсы, инструменты, используя которые, можно добиться существенного увеличения средней продолжительности жизни, сокращения численности инвалидов по здоровью, уменьшения смертности населения трудоспособного возраста, то есть улучшения показателей здоровья, по которым сегодня Россия находится на последних местах в мире.

Из четырех основных групп причин смерти к поликлиникам имеют отношение две: сердечно-сосудистые заболевания - 55% и прочие болезни - 13%. Две другие группы практически вне влияния поликлиник: внешние причины (травмы, отравления) -12%, новообразования - 20%. Соответственно, существенное улучшение показателей здоровья можно получить только за счет уменьшения смертности и инвалидизации вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Для этого врачи поликлиник должны сосредоточиться на профилактике и лечении, в первую очередь, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, аритмии, инфаркта миокарда, мозгового инсульта. Укомплектование штатов и повышение зарплаты врачей поликлиник одно из необходимых условий успешности этой работы, но далеко не достаточное.

Для достижения реальных, ощутимых результатов необходимо чтобы:

1. поликлиники были оснащены техническими средствами, способными выявлять предрасположенность к мозговому инсульту или инфаркту миокарда;

2. в распоряжении врачей были средства предотвращения инсультов и инфарктов, то есть средства реальной профилактики ССЗ;

3. лечение ССЗ должно быть эффективным, то есть не поддерживающим, а улучшающим состояние здоровья пациентов.

Все перечисленное врачам-практикам должна предоставить кардиологическая наука. Только в России на ниве кардиологии трудится около десятка НИИ. Однако, несмотря на многолетние усилия ученых-кардиологов в настоящее время:

1. Технических средств для выявления предрасположенности к инсульту или инфаркту у кардиологии нет.

Все, что кардиология может предложить поликлиникам это старые добрые тонометр и электрокардиограф. Но о предрасположенности человека к инсульту или инфаркту эти приборы ничего не говорят, а других у кардиологов нет.

2. Никаких реальных средств профилактики ССЗ, то есть предотвращения инсультов и инфарктов, у кардиологии нет.

Есть только рассуждения о пользе здорового образа жизни и о вреде курения, избыточного веса, "плохого" холестерина, продолжающиеся с телеэкранов, хотя еще в 2003 году академик Е.И.Чазов в "Медицинской газете" (№ 51) и в журнале "Терапевтический архив" (№ 9) опубликовал доказательства того, что перечисленные "факторы риска" (в т.ч. "повышенный холестерин") не имеют отношения к подавляющему большинству инфарктов и инсультов и что причина ССЗ в последствиях стрессов. Чтобы противостоять надвигающемуся инфаркту или инсульту нужно правильно понимать их сущность, истинные причины возникновения. Отсутствие у кардиологов реальных средств профилактики ССЗ - следствие примитивного, однобокого, по сути, ошибочного понимания ими природы, причин как большинства инсультов и инфарктов, так и сердечно-сосудистых заболеваний вообще.

Свою принципиальную неспособность предотвратить даже явно надвигающийся инсульт медицина продемонстрировала в случае с инсультами премьер-министра Израиля. Благодаря случившемуся у него за две недели до обширного инсульта микроинсульту, врачи получили возможность определить чего следует ожидать в будущем. Эта стандартная ситуация описана в книге знаменитого кардиохирурга М.Дебейки "Новая жизнь сердца" (стр.307). В предстоящие недели должен был случиться обширный инсульт того же характера, что и микроинсульт. Но врачи ничего не смогли сделать для предотвращения уже надвигавшегося обширного инсульта. (Напротив, вследствие непонимания истинной природы ишемических инсультов и зная, что микроинсульт не был вызван тромбом, назначили тромболитики, вызвавшие кровоизлияние)

3. Кардиологи лечат ССЗ далеко не безвредными фармацевтическими препаратами, лишь подавляя симптомы болезней и никак не влияя на их причину.

Фактически, лечение ССЗ сводится лишь к прямому снижению АД, что имеет смысл при резком его скачке или приступе стенокардии. Постоянное же, регулярное снижение АД до формальной "нормы", буквально насаждаемое в последние годы кардиологами, абсурдно даже с точки зрения основ физики, поскольку приводит к снижению кровотока - обескровливанию (ишемии) мозга, а при передозировке, к нарушению мозгового кровообращения, очень часто переходящему в ишемический инсульт.

Об опасности такого "лечения" знают невропатологи.

"Иногда бездумное выполнение самых лучших рекомендаций может принести вред. Если стараться у всех больных в одинаковой степени снижать артериальное давление и доводить его до формальных нормальных цифр - 120/80, то у части пациентов подобное снижение может вызвать ишемию мозга, как следствие чрезмерной терапии. Это серьезная проблема. Думаю, мы найдем понимание с терапевтами и кардиологами. К этому нужно относиться с особой ответственностью. Нет ничего более страшного, чем болезнь (ИМЕЕТСЯ В ВИДУ ИНСУЛЬТ), созданная руками врача". "Как правило, умеренная гипотония не приводит к нарушению мозгового кровообращения. Если же гипотония медикаментозная, то есть в результате снижения АД препаратами, то это состояние опасно".(Из интервью директора НИИ неврологии, члена-корреспондента РАМН З.А. Суслиной ("Предупреждение" №4, 2002г.).

Однако есть серьезные основания считать, что понимания между невропатологами и кардиологами, никто не будет искать. Это нормальное (в медицине) "разделение труда".

Авторитетные кардиологи уверяют нас, что важно вовремя обнаружить "повышенное давление" и обратиться к врачу. Что собственно будет в результате обращения обычно умалчивают. Наивные "не специалисты" (в т.ч. министр М.Ю.Зурабов) искренне считают, что своевременное обращение к врачу улучшает здоровье, продлевает жизнь, уберегает от неожиданных инсультов и инфарктов. На самом деле обращение к врачу лишь положит начало лечению. А то, что лечение сведется, всего лишь, к по-жизненному потреблению гипотензивных (снижающих АД) препаратов с постепенным увеличением их количества и стоимости на фоне постепенного ухудшения состояния здоровья, кардиологи никогда нам не говорят. О том, что "лечение" в принципе не предусматривает выздоровления и рано или поздно закончится инсультом или инфарктом миокарда, которые они, как правило, не могут предотвратить даже в условиях кардиологического стационара, кардиологи тоже умалчивают.

Случай с А.Шароном - не досадное исключение из правила. Подобное в соответствии с общепринятым порядком лечения происходит ежедневно во всем мире в огромных количествах. Отличие лишь в том, что большинство рядовых граждан не лечат "по полной программе", поэтому они обходятся меньшими, чем премьер-министр, последствиями "лечения". Правду о действительном положении дел в кардиологии, изредка можно узнать лишь из "Медицинской газеты". Например, из выступления академика Е.И.Чазова перед коллегами - делегатами Национального конгресса кардиологов.

"Несмотря на появление новых методов диагностики, колоссальный арсенал различных лекарственных средств, хирургических и эндоваскулярных методов, эффективность лечения не только не увеличивается, но, судя по росту больничной летальности, даже уменьшается". ("МГ" № 81, 2003г.).

Если так лечат в кардиоцентрах и кардиоклиниках, где и сегодня нет дефицита кадров и оборудования, то о том, как по рекомендациям кардиологов будут лечить в поликлиниках, несложно догадаться.

Самый бесспорный показатель состояния кардиологии - здоровье самих кардиологов. По количеству гипертоников и сердечников, инсультов и инфарктов, кардиологи не уступают любой другой, аналогичной по возрасту, группе населения.

При нынешнем состоянии терапевтической - лечебной медицины от системы здравоохранения здоровье населения почти не зависит.

"Здоровье обусловлено: 50% и более условиями и образом жизни, 20-25% - состоянием (загрязнением) внешней среды, в 20% - генетическими факторами и в 10% состоянием здравоохранения" (В.К.Юрьев, Г.И.Куценко "Общественное здоровье и здравоохранение" (учебник для студентов, интернов, аспирантов) С-Пб. 2000г. стр. 16).

Академик РАМН Ю.Лисицин лишь мечтает о повышении со временем влияния здравоохранения до 15% ("МГ" № 68. 2005г.)

Лучшие, чем у нас, показатели здоровья населения индустриально развитых стран - следствие более лучших условий и образа жизни. Их медицина отличается от нашей лишь сервисом. Она, также как и наша, мало влияет на здоровье людей. Поэтому увеличение расходов на медицину не обязательно приводит к увеличению уровня здоровья.

"Оказывается, что далеко не всегда привлечение дополнительных ресурсов гарантирует улучшение качества медицинской помощи и достижение определенных результатов. Например, США, несмотря на максимальные среди 20 экономически развитых стран расходы на здравоохранение, занимают последнее место по показателям здоровья." (И.Самородская, д.м.н., центр им. А.Н.Бакулева, "МГ" № 90, 2005.г.)

Расходы на здравоохранение в США на порядок больше, чем в России. А количества гипертоников, инсультов и инфарктов на душу населения практически такие же, как и у нас. Напротив, самые высокие показатели здоровья населения в Японии. А японцы отличаются от европейцев и американцев осторожным отношением к современной (европейской) медицине, стараются обходиться без услуг врачей и потребляют фармацевтических препаратов в несколько раз меньше, чем жители США и Европы.

Подавляющее большинство посетителей поликлиник - немолодые люди, страдающие в том или ином сочетании болезнями из, называемого в народе "букетом", списка, к которому относятся: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бессонница, мигрень, остеохондроз, запор, хронический бронхит, артроз, диабет II типа...

Все перечисленные болезни медицина относит к хроническим, то есть неизлечимым. Их "лечение" по определению не может привести к выздоровлению, а посему сегодня задача терапевта фактически сводится к нанесению наименьшего вреда - практически все "лекарства" имеют разнообразные опасные побочные действия и противопоказания. Ту же задачу решают и узкие "специалисты", поскольку гастроэнтерологи, пульмонологи, невропатологи, эндокринологи ... такие же специалисты по лечению неизлечимых болезней, как и кардиологи. Сколько бы денег мы не тратили на наши поликлиники, существенного улучшения здоровья населения не получим. ЭТО ТУПИК.

Выход из тупика

Поликлиники, участковые терапевты, врачи общей практики могут положительно повлиять на показатели состояния здоровья населения только в том случае, если получат в свое распоряжение инструментарий, который позволит:

- объективно диагностировать хронические болезни в их скрытой стадии (например, предрасположенность к инфаркту миокарда или ишемическому инсульту), то есть диагностировать возникновение первопричины болезней;

- воздействовать на первопричину хронических болезней и, путем ее устранения, делать больных людей здоровыми или хотя бы значительно улучшать их состояние, снижать вероятность тяжелых осложнений.

Говоря профессиональным языком, необходимо перейти от нынешней практики симптоматического (подавления симптомов т.е. следствий болезни) лечения хронических болезней к практике их этиологического (воздействием на причину) лечения.

Только после этого можно будет говорить о реальной переориентации медицины в направлении профилактики наиболее распространенных заболеваний и появлении возможности реальной, эффективной диспансеризации населения по этим заболеваниям. Вместо нынешней "ритуальной": измерение АД, снятие кардиограммы, бессмысленное исследование холестерина крови.

Здесь уместно напомнить, что в выступлении 5.09.2005г. Президент РФ В.В.Путин, говоря о необходимости особого внимания к профилактике заболеваний, назвал ее составной частью именно "эффективную диспансеризацию населения".

Чтобы все это случилось требовалось решить задачу, которую медицинская наука не смогла решить за десятилетия своего существования - установить первопричину большинства хронических болезней. Результат решения этой задачи изложен в нашей монографии "Хроническая гипокапниемия - системный патогенный фактор" (академик РАМН Н.А.Агаджанян с соавторами).

Инструментарий, который даст возможность участковым терапевтам и врачам общей практики реально способствовать улучшению здоровья большинства их пациентов, не нужно создавать. Он существует уже несколько лет и успешно опробован на сотнях тысяч больных людей. Отработана практика работы с ним врачей. Создан прообраз эффективной работы поликлиники по профилактике и излечиванию самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых.

Внедрение этого опыта в государственную систему здравоохранения не требует дополнительных финансовых ресурсов, кроме предусмотренных проектом "Здоровье". Расходы в расчете на одного больного не превышают размера компенсации соцпакета за один (!) месяц (350 рублей). Больные сами по доброй воле их заплатят. Не требуется специальной переподготовки врачей.

Не требуется и разработки мудреной системы материального стимулирования участковых терапевтов. Достаточно одного естественного стимула - количество посещающих их пациентов будет постепенно уменьшаться, поскольку превратившись из больных людей в здоровых, они уже не будут нуждаться в услугах врача.

Информация о новом подходе к диагностике и лечению хронических болезней и средстве устранения их первопричины распространяется уже несколько лет и естественно дошла до достаточно большого числа главных врачей и участковых терапевтов. Выяснилось, что "это их не касается".

Впрочем, другой реакции и не ожидалось. Понятно, что врач должен получить указание от главврача. А поскольку сегодня главврачей интересует только процесс функционирования поликлиники и почти не интересует влияние этого процесса на здоровье ее посетителей, мы никогда не дождемся от них необходимых указаний.

Населению остается надеяться только на тех людей, которые руководят его (населения) здравоохранением, то есть на руководителей Минздрава РФ и минздравов регионов. Главврачи и врачи должны лечить. Вот они и лечат как могут, как их учили. А руководители здравоохранения обязаны заниматься охраной здоровья людей.

Поскольку в данном случае речь идет не о здоровье вообще, а о реальном предотвращении инсультов и инфарктов, являющихся основной причиной смерти людей, ответственность руководителей здравоохранения за здоровье, становится ответственностью за жизнь огромного количества людей. Каждый месяц в России вследствие мозговых инсультов и инфарктов миокарда преждевременно уходят из жизни или становятся инвалидами около 100000 человек.

Чтобы выполнить свою обязанность перед гражданами России, руководители здравоохранения должны, всего лишь, выпустить нормативный акт, касающийся работы поликлиник, в котором, в частности, предусмотреть стимулирование главврачей к уменьшению количества инфарктов миокарда и мозговых инсультов на территории, обслуживаемой поликлиникой.

Со своей стороны, мы - авторы и производители комплекса "Самоздрав", готовы оказать органам здравоохранения всестороннюю помощь и поддержку.

Мишустин Юрий Николаевич - руководитель проекта "Самоздрав"